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南京天光所公费医疗管理规定
宁天光发[2013]5号
（2013年第3次修订）
一、所公费医疗管理机构
（一）我所公费医疗管理工作，由所公费医疗管理领导小组负责；
（二）所公费医疗管理领导小组负责具体起草、修订所公费医疗管理的有关实施办法及特殊情况的处理意见；公费医疗管理规定经所务会批准后实施。
二、医疗周转金
（一）标准
凡本所职工及退休人员，每年发放一次医疗周转金，标准为：800元/人年 。
（二）使用规定
1、周转金每年结算一次，包干使用，节余归己；
2、职工个人全年所付医药费超过800元后，须持全部医药费单据及其明细单、检查报告单、病历、出入院记录、住院费用清单等，经审核后报销。
三、就诊规定
（一） 定点医院
省人民医院、鼓楼医院、省（市）中医院、市级机关医院、市第一医院、市第二医院、儿童医院、中大医院、南京军区总院、八一医院、金山医院、锁金医院、玄武湖社区卫生服务中心、省、市口腔医院、肿瘤医院、脑科医院、妇幼保健院、皮肤病研究所、胸科医院、南医大眼科医院等公立专科医院。另，每位职工还可就近选择一所社区医院作为定点就诊医院，报综合办备案。
（二）因病情需转至市内其他非定点公立医院和外地公立三甲医院就医的职工，须有定点的三级医院转诊证明，事先向所公费医疗管理领导小组提出书面申请经批准后就医。报销时同样应具医疗费详细清单，对符合公费医疗允许报销范围内的医疗费，在报销比例上个人自负部分增加10%。未经批准的一律不予报销。
（三）出差、探亲期间的医药费须属急诊，报销时提供医药费发票（盖急诊章）、病历、处方、住院费用明细清单、出院小结等材料。按定点医院同等规定报销。
（四）除危重病人急诊抢救外，单项门诊化验检查超过500元者必须从严掌握。须提交副主任以上医生提出的检查意见，报所公费医疗管理领导小组同意方可实施。未经批准不予报销。
（五）职工子女的就诊定点医院选择按《南京市城镇居民基本医疗保险》相关规定执行。
四、报销规定
（一）按照苏人社发[2010]315号《关于印发江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的通知第十二条规定“目前仍实行机关公费医疗及实行离休干部医疗费用统筹的可参照此目录执行。”我所职工医疗费报销按此目录执行。危重病人或病情特殊在抢救过程中及治疗期内如须使用控制药品，应由医院主任医师提出意见，经所公费医疗领导小组批准后方可报销。
（二）职工子女
根据南京市的规定，职工独生子女的医疗费实行单、双年分别负担的办法，单年在男职工方报销，双年在女职工方报销。
1、14周岁（含14周岁）以下的职工独生子女，报销标准为医疗费的70%，个人承担30%，医疗费最高报销限额为4万元/年。
2、非独生子女或14周岁以上至18周岁的职工独生子女，可自愿申请参加所儿童统筹医疗，每人每月交统筹医疗费20元（每年1月底前到所财务处缴纳当年全年统筹金240元，否则视为不参加统筹）。报销标准为医疗费的70%，个人承担30%，医疗费最高报销限额为4万元/年。2014年参加《南京市城镇居民基本医疗保险》后此条款不再执行。
3、非在职研究生子女医疗费本所不予报销。在职研究生的子女医疗费在研究生原单位按规定报销。
4、18周岁及以下的职工子女2014年起，自行参加《南京市城镇居民基本医疗保险》，参保缴费后持缴费凭证，14周岁（含14周岁）以下的职工独生子女单位报销100元；非独生子女或14周岁以上至18周岁的职工独生子女单位报销50元。其门诊、门诊大病和住院医疗费用的个人自付部分，根据“男单女双”的原则及上述规定单位再报销70%。
（三）职工医疗费报销比例
1、超出医疗周转金部分的医疗费报销比例45岁以下为85%；45岁及以上为90%。
2、重大疾病患者诊治重大疾病的医疗费报销95％。重大疾病系经公费医疗定点医院或三级医院确诊患本《规定》附则所列三十二类重大疾病中的其中一类以上（含一类）重大疾病，符合附则规定的具体定义。
3、院士的医疗费全额报销。
4、工伤或经有关部门鉴定确认的职业病等在诊治该病时发生的医疗费全额报销。
5、符合计划生育规定的生育费用按计划生育有关规定报销。
（四）打架、斗殴、酗酒、交通肇事等原因造成的医疗费不予报销；美容、整形、健美等医疗费不予报销；自购药物，补品及预防性用药不予报销。
（五）出国出境考察、进修、讲学、探亲期间的医疗费不予报销；因私出国职工的子女医疗费，不予报销。
（六）研究所组织的体检费、特殊工种的体检费及职业检查发生的体检费和组织疗养的体检费不从个人医疗费中支出。但疗养期的医疗费其报销办法仍按本规定报销。报考各类院校的体检费、婚前健康检查、幼儿入托体检，儿童计划免疫费一律自费。
（七）挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、护工费、特护费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、输血押金费、电冰箱费、取暖费、空调费、水电费、电话费、中药煎药费、单独泡制膏剂、丸剂、药材费、加工费、急救车费、气功治疗费及其他不符合公费医疗规定的有关项目，一律不予报销。
（八）职工治疗疾病期间需要服用进口药品、手术用材料，则按同类国产价格的零售价计算，进口与国产产品之间的差价由职工个人全额承担。
（九）除危重病人抢救外，如需住院治疗，应事先向综合办备案。住院费用由本人预付，按规定报销。确有困难者,可申请借款，借款总额原则上不超过3万元。
职工住院时应主动向医院声明我所为公费医疗自办单位，用药及检查治疗项目范围与省公费医疗管理规定相同，并且在出院时应要求医院出具住院期间详细医疗费清单。凡报销时不具详细清单者，不予报销。
住院期间除手术费和急救期间的检查治疗费外，其他凡遇单项超过1000元的检查治疗项目，应事先向所公费医疗管理领导小组递交医院检查治疗项目通知单，在获得批准后方可进行，否则不予报销。住院医疗费报销须根据省公费医疗有关规定审查医疗费清单，省公费医疗有关规定应自负的药费和检查治疗等费用不得报销。
关于床位费报销标准，参照省公费医疗床位报销标准，正高级职称人员，副厅级及以上职务人员可享受干部病房床位报销标准，每天70元；其他人员标准为每天35元；超过部分自负，不足按实报销。
（九）报销程序
1、每月15号前将需报销的医疗费单据(住院病人报销时需打印用药明细清单)及病历、双处方交所综合办公室审核，综合办审核后报所公费医疗管理领导小组组长审批，每月20号之后，职工可到所财务处报销医疗费；
2、医疗费核销截至时间为当年12月31日，次年不再核销前一年发生的医药费。
（十）在学研究生
1、在学研究生不发放医药费周转金，门诊费用参照职工医药费报销规定据实报销，住院费用由大学生医保赔付。
2、在学研究生在外地代培学习期间，定点医院为代培学校的医院，医药费回所后报销。如需在校外医院就诊凭校医院转院证明。
五、其它规定
（一）本所职工、在读研究生、参加统筹医疗的职工子女和退休人员应持本人病历在指定医院就诊，如发现用不正当手段虚假冒领医疗费或将病历借给他人看病，一经查实，除追回医疗费外并处以2倍罚款，同时给予通报批评，情节严重者给予行政纪律处分。
（二）本所已参加医保的职工的医疗费按照医保的相关规定执行。
（三）本规定未尽事宜，按“江苏省公费医疗管理实施细则”中相关规定执行。
（四）本规定自2013年1月1日起执行。
（五）本规定解释权在所公费医疗管理领导小组。
