南京天光所关于印发《南京天文光学技术研究所医疗保险实施办法（试行）》的通知
宁天光发〔2024〕32号
各部门：
为进一步做好全所职工医疗保障工作，研究所研究制定了《南京天文光学技术研究所医疗保险实施办法（试行）》，现印发各部门，请遵照执行。
南京天光所
2024年11月29日
南京天文光学技术研究所医疗保险实施办法（试行）
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)以及江苏省、南京市医疗保障相关文件精神，做好南京天文光学技术研究所医疗保障工作，提高医疗保障水平，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于研究所在职职工、博士后、退休职工、研究生以及劳务派遣人员。
第三条 研究所成立由分管所领导牵头、人事教育处与党群监审处相关人员组成的医疗管理领导小组，具体负责职工医疗保险工作的组织和实施。
人事教育处负责职工医保基数核定和费用缴纳以及研究生参保等事宜。
党群监审处负责医疗保险实施办法制定、医保政策解读、补充医疗保障等事宜。
第二章 参加的医疗保险项目与费用缴纳
第四条 研究所按照《南京市城镇社会基本医疗保险办法》等规定参加南京市职工医疗保险，项目包括基本医疗保险、大病医疗救助、生育保险、长护险等。
第五条 基本医疗保险
（一）基本医疗保险费由研究所和参保人员共同缴纳，缴纳比例按南京市政策执行（2024年缴纳比例分别为研究所7%、参保人员2%），个人缴纳的基本医疗保险费由研究所按月代扣代缴。退休参保人员不缴纳基本医疗保险费。研究生按要求参加大学生医保。
（二）参保人员的缴费基数由人事教育处参照南京市医保政策核定，由所务会审议通过执行。
（三）基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金两部分构成。
1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。退休职工按定额划入个人账户。根据南京市规定，个人账户主要用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用及参保人员住院和门诊统筹、门诊特定项目等费用中应由个人负担的部分。
2.研究所缴纳的统筹基金由南京市医疗保险经办机构统一管理，其使用办法按南京市有关规定执行。
第六条 大病医疗救助
大病医疗救助用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金由参保人按每人每月10元标准缴纳，在职职工由研究所按月代扣代缴，退休人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴。
第七条 生育保险
研究所按上年度职工核定缴费基数总额的0.8%为职工缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。
第八条 长护险
根据南京市规定，参保人员长护险个人缴费部分从个人账户代扣：每年12月份在医保个人账户划账同时一次性划转次年南京市长护保险个人缴费金额，12月份个人账户余额不足的顺延以后月份扣减。
长护险个人缴费标准为：60周岁（含）以上40元；60周岁以下20元。
第九条 补充医疗保障
研究所通过建立补充医疗报销制度、参加南京市职工互助会互助保障项目等方式保障职工医疗待遇。
第三章 医疗保险待遇
第十条 参保人员享受南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹、门诊特殊项目、住院等待遇。具体详见最新的《南京市城镇社会基本医疗保险办法》及相关补充规定。
门诊特殊项目由参保人员根据实际情况自行办理。
第十一条 参加生育保险的女职工符合计划生育规定生育或实施计划生育手术的，可享受相关生育保险待遇。参加生育保险的男职工生育保险基金以生育津贴形式予以补偿；男职工未就业配偶，按相关规定享受生育的医疗费用待遇。具体详见《南京市城镇职工生育保险办法》及相关补充规定。
第四章 研究所补充医疗保障待遇
第十二条 研究所根据南京市现行政策为参保人员建立补充医疗保障制度，补充医疗保障经费列入研究所年度预算，按规定及时结付。
研究所每年为参保人员个人账户增记2000元。
研究所根据实际情况，每年为在职职工办理南京市职工互助会相应医疗互助保障项目。
第十三条
参保人员在南京市所有公立医院、三家民营医院（明基医院、泰康仙林鼓楼医院、同仁医院）就医发生的且符合南京市医保规定范围内发生的门诊和住院医疗费用，享受医保待遇后个人自付费用纳入研究所补充医疗报销范畴。在所有非公立医院（不含上述三家民营医院）和药店发生的医疗费用，在境外医院发生的诊疗费用均不纳入补充医疗报销范畴。
补充医疗报销费用=（个人自付费用-个人账户增记）×报销比例
医疗费报销比例45周岁以下为85%；45周岁及以上为90%。重大疾病患者诊治重大疾病的医疗费报销95％。重大疾病包含：南京市职工基本医疗保险中所指大病（医保报销发票“大病保险支付”目录发生费用时，认定符合大病范围）；经三级医院确诊患本《办法》附件所列二十八类重大疾病中的其中一类以上（含一类）重大疾病，且符合其规定的具体定义。
个人年度内自付费用未达到增记金额的，无需报销。
在学研究生不提供增记，门诊费用参照职工补充医疗报销规定按比例报销，住院费用由大学生医保赔付。
第十四条 参保人员办理了门诊特殊病种的，在门诊特殊病种定点零售药店发生的针对性药物治疗药品费用，凭特药外配专用处方笺纳入补充医疗补助范围，其他在药店发生的医疗费用不纳入补助范围。
第十五条 已经享受过南京市生育保险和工伤保险医药费报销待遇的参保人员，不重复享受研究所补充医疗补助，超出的医保内医药费纳入研究所补助范围。
第十六条 参保人员将医疗费发票及对应明细清单提交党群监审处核算后，办理报销手续，依据核算金额享受补充医疗保障待遇。重大疾病人员需同时提交病历。住院人员需同时提交住院小结。
第五章 就诊与转诊
第十七条 参保人员在南京市医保定点医疗机构门诊、住院就诊时须出示本人医保电子凭证或社会保障卡。未刷医保卡结算的，参保人员就医所发生的医疗费用不享受所内补充医疗报销待遇。研究所原则上不为参保人员预支住院费用。
第十八条 异地就医人员可按照南京市基本医疗保险异地就医规定，办理异地就医备案手续，并持卡在所在地联网医院刷医保卡结算；不能直接刷卡结算的，在异地医保定点医院垫付的医疗费用，按规定回宁向南京市医保局相关机构申请零星报销后，方可享受研究所的补充医疗补助。原则上，在非医保定点医院就医无法报销。因公出差遇紧急情况，无法选择医保定点医院就医发生的医疗费用，应说明原因，另行研究解决 。
第六章 职工子女医疗保险管理
第十九条 参保人员的未成年子女按照“男单女双”享受医疗保险待遇（已参加工作的子女不再享受）。父母一方已离世的，由在世一方的单位承担。
第二十条 参保人员子女须参加南京市城镇居民基本医疗保险后方可享受研究所补充医疗保障待遇。
第二十一条 参保人员每年按照南京市医保局规定，在指定时间自行为子女办理南京市城镇居民基本医疗保险缴费手续。子女户口在外地的，须购买当地的居民医疗保险。
第二十二条 参保人员为子女成功办理城镇居民基本医疗保险后，参保费用按照个人实际缴纳金额提供票据予以报销。
第二十三条 医保范围内的医疗费用，单位报销个人自付部分的80%。未按医保规定就诊发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人自理。
第七章 附 则
第二十四条 院士按江苏省委组织部关于院士医疗补助相关规定执行。
第二十五条 劳务派遣人员医疗保险费用由派遣公司代为缴纳。劳务派遣人员及其子女不享受研究所补充医疗保障待遇。出国逾期未归人员在履行返岗工作手续前，本人及其子女不纳入南京市城镇职工基本医疗保险和研究所补充医疗保障。
第二十六条 本办法自2024年5月1日起实行，由人事教育处、党群监审处负责解释。《南京天光所公费医疗管理规定》（宁天光发〔2016〕48号）同时废止。办法在实施过程中，如与最新国家、地方医保政策冲突的，按照最新国家、地方医保政策执行。